2022 年 11 月 21 日 16 時(shí)許，河南省安陽市文峰區(qū)安陽市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司突發(fā)特別重大火災(zāi)事故，這場災(zāi)難無情地奪走了 42 人的生命，另有 2 人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá) 12311 萬元。這起事故性質(zhì)惡劣、影響深遠(yuǎn)，引發(fā)了全社會(huì)對安全生產(chǎn)和消防安全的深刻反思。國務(wù)院迅速組織事故調(diào)查組，開展了全面、深入、細(xì)致的調(diào)查工作，通過多種科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)查手段，揭開了事故背后的真相。?

一、事故發(fā)生經(jīng)過復(fù)盤?

2022 年 11 月 21 日 15 時(shí) 45 分，在凱信達(dá)公司的倉庫內(nèi)，一名頭戴鴨舌帽的老年男子與一名女子走入現(xiàn)場，他們熟練地拉接電線，并將電焊設(shè)備搬運(yùn)至貨架旁。僅僅一分鐘后，一名中年男子來到貨架一側(cè)，只是簡單地對貨架打量一番，既未對貨架下方堆放的貨物進(jìn)行清理，也未在周邊放置任何滅火器材，便貿(mào)然拿起電焊工具開始作業(yè)。剎那間，大量熾熱的焊渣熔珠如雨點(diǎn)般傾瀉而下，直接墜落在貨架下方的貨物之上。 15 時(shí) 48 分，這三人又將電焊作業(yè)設(shè)備轉(zhuǎn)移到貨架的另一側(cè)，繼續(xù)進(jìn)行電焊作業(yè)。焊渣熔珠四濺，其產(chǎn)生的火光將整個(gè)昏暗的倉庫照亮。在完成倉庫內(nèi)多個(gè)貨架的電焊加固作業(yè)后，他們沒有對電焊作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行任何安全檢查，也未留人看守，而是隨意地將電焊設(shè)備放置在倉庫的一側(cè)，相繼離開了現(xiàn)場。 在他們離開5 分鐘后，一名男子騎著電動(dòng)三輪車進(jìn)入倉庫，他朝著電焊作業(yè)點(diǎn)看了一眼，隨后便徑直離開。此時(shí)，貨物紙箱正處于蓄熱陰燃狀態(tài)，危險(xiǎn)正在悄然醞釀。16 時(shí) 05 分，又一名男子徒步走進(jìn)倉庫，同樣反復(fù)朝電焊作業(yè)點(diǎn)張望，但遺憾的是，他也未能察覺到即將來臨的危險(xiǎn)，轉(zhuǎn)身離去。16 時(shí) 09 分，貨物紙箱已經(jīng)蓄熱陰燃超過 10 分鐘，電焊作業(yè)點(diǎn)開始有微弱的煙氣裊裊冒出。倘若此時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，幾個(gè)滅火器或者幾盆水或許就能將這場危機(jī)化解，然而，從現(xiàn)場公共場所視頻可以清晰看到，起火點(diǎn)附近竟然沒有任何滅火器材。 16 時(shí) 11 分，電焊作業(yè)點(diǎn)終于出現(xiàn)了微弱的火光，緊接著，大量濃煙從火光處洶涌涌出。這時(shí)，一名手提紙箱的男子發(fā)現(xiàn)了火情，慌亂之中，他提著紙箱匆忙跑向起火點(diǎn)，確認(rèn)火情后，急忙跑出去叫來另一個(gè)人，兩人一起拿著滅火器趕到起火區(qū)域試圖滅火。然而，此時(shí)大火已經(jīng)呈現(xiàn)出猛烈燃燒的態(tài)勢并迅速蔓延擴(kuò)大，僅靠這兩具滅火器根本無法控制火勢。包裝箱內(nèi)的貨物在高溫的烘烤下發(fā)生噴濺式燃燒，起火區(qū)域瞬間從一個(gè)火點(diǎn)演變成多個(gè)火點(diǎn)，很快便形成了多點(diǎn)燃燒的可怕局面。 從發(fā)現(xiàn)有煙氣冒出到大火猛烈燃燒，僅僅只用了短短3 分鐘時(shí)間。也就是說，當(dāng)工人發(fā)現(xiàn)火情并從其他區(qū)域找來滅火器準(zhǔn)備滅火時(shí)，大火已然處于失控狀態(tài)。而在這期間，竟然沒有人通知樓上人員逃生。當(dāng)有人發(fā)現(xiàn)火情時(shí)，大量濃煙迅速從門外向藥品庫房涌入，甚至有不少已經(jīng)疏散到安全地帶的人，又返回到樓梯間將電動(dòng)自行車推走。一時(shí)間，大量濃煙迅速將樓梯間吞噬。由于一層到二層的部分樓梯間封堵不嚴(yán)，火勢如脫韁野馬般快速向二樓蔓延，直接將二樓另一側(cè)的人員置于極度危險(xiǎn)之中。 16 時(shí) 18 分，公司一名員工終于跑出倉庫報(bào)警。河南省安陽市消防救援支隊(duì)接警后，反應(yīng)迅速，第一時(shí)間調(diào)派 13 個(gè)消防救援站、47 輛消防車、228 名指戰(zhàn)員風(fēng)馳電掣般趕赴現(xiàn)場救援。當(dāng)?shù)叵谰仍?duì)伍累計(jì)投入 63 輛車、240 人到現(xiàn)場開展滅火救援行動(dòng)，公安、應(yīng)急、市政、衛(wèi)健、供電等聯(lián)勤聯(lián)動(dòng)單位也迅速到場，緊密協(xié)作開展救援工作。20 時(shí) 20 分，現(xiàn)場火勢基本得到控制，周邊緊鄰建筑也因此得到有效保護(hù)。23 時(shí) 40 分，現(xiàn)場明火全部被成功撲滅，但事故造成的慘重?fù)p失已無法挽回。

?二、事故原因全方位剖析?

（一）直接原因?

經(jīng)事故調(diào)查組運(yùn)用綜合調(diào)查詢問、現(xiàn)場細(xì)致勘驗(yàn)、視頻精準(zhǔn)分析、科學(xué)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證以及專業(yè)技術(shù)鑒定等多種手段，逐一排除放火、電氣、自燃、吸煙等因素，最終認(rèn)定事故的直接原因是：凱信達(dá)公司負(fù)責(zé)人在一層倉庫內(nèi)實(shí)施違法違規(guī)電焊作業(yè)。高溫焊渣無情地引燃包裝紙箱，而紙箱內(nèi)的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱后發(fā)生爆炸起火，這猶如推倒了多米諾骨牌，進(jìn)而致使大量黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷以及手套、橡膠品等各類易燃物品相繼快速燃燒蔓延，并產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙，成為吞噬生命和財(cái)產(chǎn)的惡魔。?

（二）間接原因?

無證違法違規(guī)電焊作業(yè)：凱信達(dá)公司的有關(guān)負(fù)責(zé)人康繼革、康繼偉，長期漠視相關(guān)法律法規(guī)的明確規(guī)定，在未取得特種作業(yè)操作證的情況下，多次以身試法，違法違規(guī)進(jìn)行電焊作業(yè)。事發(fā)當(dāng)日下午，康繼偉再次罔顧安全規(guī)定，進(jìn)入倉庫違規(guī)焊接加固貨架。最終，那致命的焊渣引燃了貨架下端裝有瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑的包裝紙箱，成為這場災(zāi)難的導(dǎo)火索，點(diǎn)燃了這場吞噬一切的大火。?

建筑內(nèi)部分消防設(shè)施缺失或失效：當(dāng)起火建筑原設(shè)計(jì)為展廳時(shí)，凱信達(dá)公司就已經(jīng)埋下了安全隱患的種子，沒有按照設(shè)計(jì)要求設(shè)置至關(guān)重要的消防控制室。后來，公司擅自將一層改為倉庫，不僅如此，還未安裝火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)，這使得在火災(zāi)初期，無法實(shí)現(xiàn)早期報(bào)警，也無法借助自動(dòng)噴水系統(tǒng)控制火勢的蔓延。而尚鑫公司所在的二層，其火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)和自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)竟然被人為關(guān)停失效，導(dǎo)致尚鑫公司員工無法在第一時(shí)間獲知火警提示，錯(cuò)失了疏散撤離的最佳時(shí)機(jī)，被困在危險(xiǎn)之中。?

大量危險(xiǎn)和可燃物品燃燒蔓延快、溫度高、毒性大：凱信達(dá)公司的倉庫存放的物品堪稱“危險(xiǎn)集合體”，既包含近 5 噸潤滑用黃油、19.6 萬余副手套等易燃物品，又包含 1.4 萬余瓶聚氨酯泡沫填縫劑、2.5 萬余瓶自噴漆、1.2 萬余瓶卡式爐用瓶裝丁烷、1 千余瓶除銹劑和 20 千米電線、115 千米橡膠管等危險(xiǎn)化學(xué)品。從倉庫出現(xiàn)明火到濃煙封堵尚鑫公司室內(nèi)樓梯，僅僅用時(shí) 3 分鐘，火場最高溫度更是超過 1400 攝氏度，燃燒過程中產(chǎn)生了大量含有氰化氫、一氧化碳等劇毒物質(zhì)的高溫有毒濃煙，這些濃煙不僅加劇了火災(zāi)險(xiǎn)情，更如同致命的毒氣，極大地增加了人員傷亡的風(fēng)險(xiǎn)和救援工作的難度。?

違規(guī)分隔加大安全風(fēng)險(xiǎn)：凱信達(dá)公司為了自身利益，將起火建筑隨意分隔出租，且完全未按規(guī)范要求進(jìn)行防火分隔。這一短視行為導(dǎo)致建筑內(nèi)6 家使用耐火等級低的單層鐵皮進(jìn)行簡易分隔的單位全部被大火無情燒毀。尤其是尚鑫公司通往室外的內(nèi)部樓梯上方與凱信達(dá)公司倉庫連接處，僅僅用紙箱板進(jìn)行封堵，這一形同虛設(shè)的防護(hù)措施，導(dǎo)致倉庫著火后，大量高溫有毒濃煙迅速?zèng)_破紙箱板，如洶涌的潮水般涌入并充滿了該內(nèi)部樓梯，徹底堵住了尚鑫公司員工的逃生通道，讓他們陷入了絕境。?

未及時(shí)有效組織疏散撤離：火災(zāi)初期，尚鑫公司一名在室外的員工清晰地聽到一層凱信達(dá)公司倉庫傳來“砰砰” 的異常響聲，他立刻上二層向尚鑫公司主要負(fù)責(zé)人張建亮報(bào)告 “好像樓下不知道什么炸了”，然而，張建亮卻表現(xiàn)出令人難以置信的漠視，回應(yīng)道 “跟咱們有啥關(guān)系”，就這樣輕易地錯(cuò)過了第一時(shí)間組織員工疏散撤離的黃金時(shí)機(jī)。待張建亮下樓查看又返回二層試圖組織疏散時(shí)，大量濃煙已經(jīng)彌漫整個(gè)空間，撤離的最佳時(shí)機(jī)早已消逝。張建亮憑借自己熟知的室外樓梯自行逃生，而尚鑫公司被困員工由于平時(shí)未經(jīng)演練，對可以通過室外樓梯逃生的路線一無所知，慌亂中，他們撬開了分隔鐵皮進(jìn)入隔壁靚貝爾制衣廠，但最終還是被濃煙困住，不幸遇難。

三、政府部門人員責(zé)任認(rèn)定及處理情況?

經(jīng)國務(wù)院事故調(diào)查組深入調(diào)查認(rèn)定，這是一起企業(yè)負(fù)責(zé)人嚴(yán)重違法違規(guī)、主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)，地方黨委政府及其有關(guān)部門和單位履職嚴(yán)重不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故充分暴露了諸多深層次問題：地方黨委政府在屬地安全管理責(zé)任的落實(shí)上存在嚴(yán)重缺失；消防救援機(jī)構(gòu)在監(jiān)督檢查和專項(xiàng)整治工作中未能切實(shí)履行職責(zé)；商務(wù)部門對商貿(mào)行業(yè)消防安全管理的指導(dǎo)督促不力；公安派出所日常消防監(jiān)督檢查工作流于形式；應(yīng)急管理部門在安全生產(chǎn)隱患排查方面不夠嚴(yán)格深入；自然資源部門對非法用地行為的查處不夠徹底；住房城鄉(xiāng)建設(shè)和城市管理部門對有關(guān)建設(shè)工程消防安全問題未能有效查處。?

事故發(fā)生后，河南省紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)迅速行動(dòng)，嚴(yán)格按照干部管理權(quán)限，依規(guī)依紀(jì)依法對事故中涉嫌違紀(jì)違法的58 名公職人員展開嚴(yán)肅問責(zé)。其中，安陽市消防救援支隊(duì)防火監(jiān)督科科長齊柯、安陽市文峰區(qū)消防救援大隊(duì)政治指導(dǎo)員華勝兵、安陽市公安局文峰分局寶蓮寺派出所民警宋福彬等 3 名公職人員因涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，被紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)立案審查調(diào)查并采取留置措施，其相關(guān)玩忽職守犯罪問題被移送檢察機(jī)關(guān)依法審查起訴。另外，對事故中存在失職失責(zé)問題的 55 名公職人員也根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予了相應(yīng)的黨紀(jì)政務(wù)處分或組織處理。 同時(shí)，安陽市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司實(shí)際控制人康學(xué)儉、法定代表人康繼革，安陽市尚鑫服裝有限公司實(shí)際控制人張建亮等8 人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪、重大勞動(dòng)安全事故罪、工程重大安全事故罪等罪名，被公安機(jī)關(guān)立案偵查并采取刑事強(qiáng)制措施，他們將為自己的違法行為承擔(dān)應(yīng)有的法律后果。?

四、事故帶來的深刻反思與警示?

河南安陽市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司“11?21” 特別重大火災(zāi)事故，是一場令人痛心疾首的人間悲劇，它如同一記沉重的警鐘，在社會(huì)各界久久回蕩。無數(shù)鮮活的生命消逝，眾多家庭支離破碎，巨額的經(jīng)濟(jì)損失更是讓人觸目驚心。這起事故不僅僅是一個(gè)孤立的事件，它反映出在安全生產(chǎn)與消防安全管理領(lǐng)域存在的諸多漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，為全社會(huì)敲響了長鳴的安全警鐘。?

從企業(yè)層面來看，必須牢固樹立安全發(fā)展的理念，將安全意識(shí)深深扎根于企業(yè)經(jīng)營管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)。嚴(yán)格遵守法律法規(guī)是企業(yè)生存和發(fā)展的底線，無論是日常的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，還是涉及到特種作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)操作，都應(yīng)當(dāng)把安全放在首位，絕不能抱有絲毫的僥幸心理，杜絕任何違法違規(guī)操作行為。同時(shí)，企業(yè)要加大對消防設(shè)施設(shè)備的資金投入，確保消防設(shè)施齊全完備且能夠正常運(yùn)行，為火災(zāi)預(yù)防和初期撲救提供堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)保障。此外，定期組織員工進(jìn)行全面系統(tǒng)的消防安全培訓(xùn)與應(yīng)急演練至關(guān)重要，通過培訓(xùn)演練，提升員工的安全意識(shí)、應(yīng)急反應(yīng)能力和逃生技能，使員工在面對突發(fā)火災(zāi)等緊急情況時(shí)能夠冷靜應(yīng)對、正確處置。?

從政府部門角度而言，各相關(guān)部門必須切實(shí)履行自身肩負(fù)的監(jiān)管職責(zé)，以高度的責(zé)任感和使命感，加強(qiáng)對各類企業(yè)的安全監(jiān)管力度。在消防安全專項(xiàng)整治、安全生產(chǎn)隱患排查等工作中，要堅(jiān)決杜絕形式主義，真抓實(shí)干，深入細(xì)致地排查每一個(gè)可能存在的安全隱患，做到不留死角、不走過場，真正將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。地方黨委政府更要強(qiáng)化屬地安全管理責(zé)任，發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，整合各部門資源，形成監(jiān)管合力，構(gòu)建嚴(yán)密高效的安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，確保每一個(gè)企業(yè)、每一處生產(chǎn)經(jīng)營場所都處于有效的監(jiān)管之下。?

全社會(huì)都應(yīng)當(dāng)從這起事故中深刻汲取教訓(xùn)，持續(xù)強(qiáng)化安全意識(shí)，將安全理念融入到日常生活和工作的方方面面。加強(qiáng)安全管理，完善安全制度，加大安全投入，通過政府、企業(yè)、社會(huì)各方的共同努力，構(gòu)建一個(gè)全方位、多層次的安全保障體系，有效防范和遏制各類重特大安全事故的發(fā)生，切實(shí)保障人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展。只有這樣，我們才能告慰那些在事故中逝去的生命，避免類似的悲劇再次上演。